Відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО. Судова практика

Оригінал статті знаходиться тут.

Відшкодування шкоди здоров'ю, заподіяної ДТП, можна отримати за полісом ОСЦПВ винуватця. За ОСАГО шкоду здоров'ю відшкодовується страховиком, до якого може звернутися потерпілий. Сума відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО становить 160 тис. На кожного потерпілого за винятком самого винуватця ДТП. Що конкретно входить в обсяг відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО? Який порядок відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО? Яка практика відшкодування шкоди здоров'ю?

Відшкодування шкоди здоров'ю при ДТП відбувається в будь-якому випадку, незалежно від провини водія, так як він є власником джерела підвищеної небезпеки. Обов'язок по відшкодуванню шкоди виключається тільки, якщо власник доведе, що шкода заподіяна в результаті непереборної сили або умислу самого потерпілого. Детальніше про відповідальність водіїв можна прочитати в статті про заподіяння шкоди здоров'ю.

Якщо водій має діючий на момент ДТП поліс ОСАГО, то потерпілий може звернутися безпосередньо до страховика ОСАГО за виплатою страхового відшкодування. Однак якщо суми відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО не вистачить, тоді відсутній розмір шкоди можна стягнути з самого заподіювача.

Що включає обсяг відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО? Шкода здоров'ю по ОСАГО включає втрачений заробіток і витрати на лікування. Все те ж саме, що при заподіянні шкоди здоров'ю передбачено 59 главою ГК РФ. Детально про відшкодування втраченого заробітку та витрат на лікування говорилося тут.

Особливу увагу постраждалим варто звернути на документи, що підтверджують витрати. Ці витрати повинні бути підтверджені чеками і призначенням лікарів, так як має бути встановлено в медичних документах, що зробити ці витрати було необхідно.

Судова практика відшкодування шкоди здоров'ю показує, що найчастіше страховики відмовляють у відшкодуванні необхідних витрат, якщо потерпілому щось положено по програмі ОМС безкоштовно, а він придбав за свій рахунок або оплатив будь-яку послугу.

Наприклад, потерпілому належить безкоштовне обстеження або установка протеза за програмою ОМС, тобто безкоштовно. Він відмовляється від безкоштовного і за свій рахунок набуває протез, оплачує операцію, обстеження. У цьому випадку страховик однозначно відмовить, бо потерпілий мав право на безоплатне одержання послуг, матеріалів, лікування. Підстава для відмови п. 49 Правил ОСАГО і ст. 1085 ДК РФ.

Чи є шанси на отримання відшкодування витрат на платні медичні послуги?

Шанси є, але тільки в судовому порядку. Верховний суд РФ в п. 27 Постанови Пленуму від 26.01.2010 року N 1 "Про застосування судами цивільного законодавства, що регулює відносини за зобов'язаннями внаслідок заподіяння шкоди життю або здоров'ю громадянина», вказав, що, якщо потерпілий, потребував оплачених видах допомоги і мав право на безкоштовне отримання, проте насправді (фактично) був позбавлений можливості отримати таку допомогу якісно і своєчасно, суд вправі задовольнити позовні вимоги потерпілого про стягнення з відповідача фактично понесені ним витрати .

Так суд задовольнив вимоги позивача про стягнення витрат на лікування у справі № 2-31 / 12 Красногвардійського районного суду Санкт-Петербурга, рішення від 16 січня 2012 року. Потерпілому не підходила вітчизняна конструкція, що пропонувалася за програмою ОМС, і він сплатив за рахунок своїх коштів імпортний плечової гвинт.

У справі № 2-6541 / 1 Приморського районного суду Санкт-Петербурга 17 жовтня 2011 року винесено рішення, яким відмовлено у стягненні витрат на сторонній догляд, так як в стаціонарі покладено догляд медперсоналу за програмою ОМС, Санкт-Петербурзький міськсуд залишив цю частину рішення в силі.

У справі № 2-1154 / 11 Смольнинський районного суду Санкт-Петербурга від 19 вересня 2011 року винесено рішення про стягнення витрат на медичні послуги (витрати на пластичні операції, консультації лікарів та томографію), хоча постраждала мала право на отримання безкоштовної медичної допомоги. Однак суд вирішив, що витрати підлягають відшкодуванню страховиком в рамках ОСАГО, так як медична допомога у вигляді пластичних операцій в рамках ОМС не могла бути надана вчасно, в зв'язку з тим, що на ці операції чергу. Санкт-Петербурзький міськсуд залишив рішення в силі.

При відшкодуванні шкоди здоров'ю по ОСАГО враховується також причинно-наслідковий зв'язок між тілесними ушкодженнями, отриманими в ДТП і виробленим або необхідним лікуванням. Так, наприклад, постраждала в ДТП вимагала відшкодування витрат на протезування і лікування зубів. Судово-медична експертиза показала, що не всі необхідне протезування і лікування є наслідком ДТП. Позов задоволено в частині відновлення здоров'я (Справа № 2-33 / 12 30 січня 2012 року)

Також можуть відмовити у відшкодуванні втраченого заробітку, якщо потерпілий отримав оплату лікарняного на роботі. Страховики вважають, що в такому випадку втрати заробітку не було. Однак ця думка абсолютно невірне, бо оплата лікарняного (часу непрацездатності) відбувається за рахунок соціального страхування і відповідно до Цивільного кодексу такі виплати не враховуються при відшкодуванні втраченого заробітку так само, як і пенсії.

Тому якщо вам відмовили у відшкодуванні втраченого заробітку, так як ви отримали допомогу по непрацездатності, потрібно звертатися в суд.

Відмова у виплаті страхового відшкодування буде правомірним, якщо потерпілий звертався до суду з позовом про відшкодування шкоди здоров'ю до самого винуватця, і суд задовольнив вимоги. В цьому випадку потерпілому потрібно отримувати відшкодування шкоди з самого винуватця. Інакше вийде подвійне відшкодування шкоди за одними і тими самими підставах - безпідставне збагачення. Так апеляційним визначенням №: 33-1041 / 2013 Санкт-Петербурзького міського суду відмовлено у стягненні страхового відшкодування у зв'язку з тим, що відшкодування шкоди вже стягнуто на її користь вироком суду у кримінальній справі.

Порядок відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО.

Потерпілий в ДТП, це може бути і пасажир в машині, на якого також поширюється страховка ОСАГО, повинен подати заяву страховику ОСАГО про виплату та документи, перераховані в розділі VIIIПравіл ОСАГО.

До заяви потрібно додати документи з ДАІ.

Для отримання відшкодування втраченого заробітку до заяви додаються документи: медичний висновок із зазначенням характеру отриманих потерпілим травм і каліцтв, діагнозу, періоду непрацездатності; висновок медичної експертизи про ступінь втрати професійної працездатності, а за відсутності професійної працездатності - про ступінь втрати загальної працездатності; довідка або інший документ про повну загальну середню місячному заробітку (доході), стипендії, пенсії, посібниках, які потерпілий мав на день заподіяння шкоди його здоров'ю; інші документи, що підтверджують доходи потерпілого, які враховуються при визначенні розміру втраченого заробітку (доходу) (п. 51 Правил ОСАГО).

При наявності листка непрацездатності докладати висновок МСЕ про ступінь втрати працездатності непотрібно, так як тут тимчасова непрацездатність, що означає 100% тимчасову втрату працездатності.

Непрацюючі довідку про зарплату уявити, природно, не зможуть. Розрахунок повинен вестися виходячи з прожиткового мінімуму або з зарплати до звільнення, або з середньої зарплати за професією потерпілого. Детальніше говорилося в статті про заподіяння шкоди здоров'ю.

Для отримання відшкодування витрат на лікування надаються: виписка з історії хвороби, видана лікувальним закладом; документи, що підтверджують оплату послуг лікувального закладу і оплату придбаних ліків (п. 55 Правил ОСАГО).

Отже, щоб отримати відшкодування шкоди здоров'ю по ОСАГО нужнособрать всі необхідні документи, передбачені Правилами ОСАГО. Для отримання витрат на лікування стежте, щоб все призначення записувалися в медичну карту, зберігайте чеки. При подачі документів страховикові зберігайте копії собі.

У разі відмови у страховій виплаті або частини, а також необхідність стягнути решту суми з заподіювача шкоди, потрібно подавати позов до суду. Звертайтеся до нас, і ми вам допоможемо довести неправомірність відмови по ОСАГО, стягнути втрачений заробіток і витрати на лікування.

Залишилися питання до адвоката?
Задайте їх прямо зараз тут , Або зателефонуйте за телефоном +7 (846) 271-73-71 (цілодобово), або приходьте до нас в офіс на консультацію (за попереднім записом)!