(Глава XI. МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ЗА КОРДОНОМ)
Обов'язкове (державне) МС сформувалося на базі приватного. Основними законодавчими інструментами додаткового (приватного) МС є Закон про нагляд за страхуванням і Закон про страхові контракти. Перший веде свій початок від закону 1852 В міру того, страхові компанії діяли як "асоціації по страхових справах" і також під наглядом держави захищали інтереси членів асоціацій.
Тривалий час приватне і державне страхування виконували однакові функції, хоча і відносно різних груп населення. Таке становище змінилося з прийняттям в 1955 р Основного закону із соціального страхування і подальшим поступовим включенням до державних страхових програми майже всіх груп населення - особливо осіб вільних професій. Зараз частка МС лише доповнює обов'язкове (98).
Структура, вартість і фінанси системи охорони здоров'я. Велика частина амбулаторної медичної допомоги забезпечується частнопрактикующими лікарями. Оплата в більшості випадків встановлюється структурами соціального страхування в формі загальної суми за квартал, а в деяких випадках в формі оплати за персональне обслуговування. Лише зрідка форма оплати вибирається незалежно від існуючих правил. Амбулаторне обслуговування доповнено послугами поза-лікарняних кабінетів (АтЬі1аюпеп), де допомогу надають лікарі, спеціалізовані в тій чи іншій області. Таких кабінетів налічується близько 400. Найбільші з них працювали (на кінець 1987 г.) під егідою державних страхових організацій.
Стаціонарне лікування здійснюється виключно в госпіталях, які, відповідно до Закону про лікарні, розділені на загальні, спеціалізовані (для лікування специфічних груп населення або хвороб) і санаторії (оснащення яких вище звичайних стандартів для немедичних і готельних послуг). Загальні і спеціалізовані лікарні можуть бути як державними, так і приватними. Робота в громадських інтересах - один з найбільш значущих критеріїв для їх фінансування громадськими фондами. Лікарня вважається діючу пенсійну систему інтересах суспільства, якщо її діяльність заснована на принципі "безприбуткової" і число ліжок "спеціальної категорії" (ліжок, за які потрібно підвищена оплата, оскільки їх розташування і зручності відповідають більш високим стандартам проживання та обслуговування) не перевищує четвертої частини від загальної кількості ліжок.
Лікарні в більшості випадків фінансуються на основі системи оплати за ліжко-день. Величина оплати розраховується і затверджується щорічно окремо для кожної лікарні, послуги якої відносяться до певного класу. Широко застосовується система доплат. Так, пацієнт, який має державну страховку загального класу, повинен доплатити 53 шилл. за день перебування в лікарні (1988 р). Часто державні страхові організації оплачують тільки медичні послуги і не приймають до оплати готельні.
Через постійно наростаючою браку державних загальних і спеціалізованих лікарень введена часткова компенсація медичних послуг, що надаються приватними лікарнями, з коштів Больницького кооперативного фонду (KRAZAF), який фінансується громадськими фондами, урядом, організаціями "Länder", місцевою владою іізсредств державних організацій по страхуванню. При лікуванні пацієнтів лікарням доводиться економити кошти. Приватні лікарні (а також всі санаторії) працюють на основі повного госпрозрахунку і відповідальні за фінансування будь-якого дефіциту коштів, який у них може виникнути. В останні роки лікарні все частіше відчувають брак коштів, особливо інвестицій. Субсидії, як правило, переводяться на рахунки KRAZAF - державних організацій по страхуванню - або виділяються місцевій владі. В кінці 1987 налічувалося близько 82 500 діючих ліжок в 340 лікарнях. Лікування в 160 з них (близько 65% загального ліжкового фонду) дає право клієнтові отримувати відшкодування від KRAZAF (34, 98).
Загальний огляд медичного страхування. В Австрії існують дві взаємопов'язані форми МС: забезпечується державою ОМС і приватне (добровільне) МС. Державне МС автоматично поширюється на всіх громадян, які працюють на постійній основі і зайнятих повний робочий день, і є обов'язковим майже для всіх професійних груп незалежно від їх доходу. Їм охоплено майже 99% населення. Державні страхові фонди призначені для оплати лікування при будь-яких видах хвороб або при нещасному випадку. Поліси ДМС використовуються переважно як доповнення до ОМС. Деякі категорії громадян взагалі не мають права вибору між приватним і державним страхуванням (76, 98).
В Австрії існує чотири системи державного страхування на випадок хвороби: загальне страхування, що охоплює більшу частину працюючих; страхування державних службовців і пенсіонерів; страхові програми для працюючих в системі торгівлі; страхування працівників лісового і сільського господарства. Державна система охоплює близько 60% всіх працюючих. Крім того, поряд з державними системами страхування існують і приватні системи страхування здоров'я, які обслуговують близько 90% дорослого населення (58).
Державне страхування фінансується за рахунок внесків по соціальному забезпеченню, які виплачуються як підприємцями, так і працюють (наймані працівники) або тільки самими страхуються (особи вільних професій). Рівень страхових внесків по ОМС для працюючих громадян залежить від їх основного заробітку (2,5% від найбільшої зарплати). Однак при великому доході цей розрахунковий рівень обмежений якоїсь граничною величиною, що робить більш розумними вимоги суспільства до окремої багатої особистості. Якщо в страховку включені члени сім'ї застрахованого, то це не впливає на рівень внесених внесків.
Оскільки велика частина австрійського населення забезпечується державним страхуванням, головна функція приватного МС сьогодні - відшкодування лікування пацієнтів тими лікарями, які не пов'язані контрактами зі страховими організаціями, і покриття вартості додаткового комфорту в разі перебування в лікарні. Якщо людина взагалі не має медичної страховки, то, як правило, йому може надаватися мінімальна медична допомога державними лікувальними установами.
Приватні страховики і види покриттів. Контракти, укладені з приватними страховиками, як правило, покривають витрати на стаціонарне лікування (охоплення близько 15% населення) або гарантують фіксовану щоденну виплату в разі перебування в стаціонарі (охоплення близько 23% населення). У першому випадку заповнюються плата за перебування в лікарні, лікування і матеріальні витрати. Такий тип страхування оформляється у вигляді поліса на додаткові послуги до державного МС, що забезпечує відшкодування витрат понад покладений рівня, наприклад за перебування в палатах спеціальної категорії в державних некомерційних (безприбуткових) госпіталях або санаторіях, і забезпечує більш високий рівень обслуговування (вільний вибір лікаря, комфортабельніша обстановка, менша кількість ліжок в палаті, необмежені години відвідування, вибір меню і т.п.), ніж державне страхування. Чим вище пропонований рівень сервісу, тим більше коштує страховка. Для забезпечення належного рівня сервісу страховик укладає з лікарнею спеціальний договір на обслуговування застрахованих клієнтів.
Страховка на основі оплати за кожен день перебування в лікарні забезпечує виплату страхового відшкодування у вигляді фіксованої суми за день перебування в лікарні без можливості зміни в оплаті за лікування в разі потреби. Такий тип страховки може використовуватися як окремо, так і разом з першим видом страхування, хоча це і не загальноприйнято.
Страхування амбулаторного лікування може використовуватися тільки разом з одним з перерахованих вище видів лікарняних страховок. Ця комбінація відома як "страховка за медичними витратами" і використовується в основному людьми, не охопленими державними програмами страхування. Проте іноді цей тип страховки застосовується і клієнтами, включеними в державні програми, якщо вони хочуть консультуватися не тільки з фахівцями, які працюють в системі фондів ОМС, але і з іншими лікарями або якщо їх програми ОМС забезпечують лише часткове відшкодування вартості амбулаторного лікування. Програми приватного МС через хворобу припускають, що після закінчення певного періоду відстрочки цей тип страхування забезпечує страхову виплату за один день професійної зайнятості без урахування того, де надається допомога - в стаціонарі або в поліклініці. Приватні страховики або укладають угоди з медичними асоціаціями щодо механізму визначення гонорарів лікарів за амбулаторні операції (але не за інші послуги), або договаріваютсяс дневнимістаціонарамі, де і проводяться амбулаторні операції.
Страхові виплати на випадок хвороби та страхування поїздок за кордон також доступні клієнтам у вигляді спеціалізованих програм. Медичне страхування зарубіжних поїздок забезпечує компенсацію 90% вартості лікарняного і внебольничного лікування, яке санкціонується лікарем, з урахуванням максимальної суми відшкодування, зазначеної в полісі. Вартість страховки залежить від тривалості подорожі і рівня обраного сервісу.
Страхові виплати по ДМС і величина страхових внесків залежать отоговоренного в контрактах рівня страхових премій, віку і статі застрахованого та оподатковуються (1%). Незалежно від типу приватного МС величина оподаткування страхових виплат (які вважаються спеціальними витратами) менше рівня оподаткування сукупного доходу громадянина. Законодавчо встановлений щорічний максимум спільних соціальних витрат: 40 тис. Шилл. на платника і непрацюючого чоловіка плюс 5 тис. шилл. на інші додаткові витрати. На додаток до максимуму 50% перевірених податковими службами спеціальних витрат можуть бути віднесені до пільговому оподаткуванню. Суми, що перевищують дану, вже не мають податкових пільг. У більшості випадків внески в приватне МС звільнені від прибуткового податку. Це відноситься як до загальних лікарняним страховками, так і до страховками по щоденної плати (станом на 1 січня 1989 г.).
Проблеми і перспективи. В даний час співвідношення між приватним і обов'язковим медичним страхуванням досить стабільно, і великих змін в найближчому майбутньому не очікується. Тим часом обидва сектора характеризуються постійним зростанням цін на медичне обслуговування. Приватним страховикам доводиться докладати величезних зусиль для приборкання цін, великі, ніж це робить державний страховий сектор. Перенесення лікування зі стаціонару в поліклініку, де ціни нижчі (різниця цін відбивається в спеціальних рейтингах), контракти з тими, хто забезпечує більш дешеве амбулаторне лікування, і інші ініціативи розцінюються приватними страховиками як одні з найефективніших способів стримування зростання цін.
"Медичне страхування"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Російська академія наук, 1994.
| Зміст | Наступна сторінка>
Пошук страхової інформації
