Показано, що при перенесенні вітріфіцірованних розморожених ембріонів 5-х діб розвитку метод підготовки ендометрія не впливає на частоту настання вагітності.
При виборі методу підготовки ендометрія до переносу розморожених ембріонів слід керуватися характером менструального циклу пацієнтки, наявністю супутньої патології ендометрія і соматичних захворювань.
У пацієнток з регулярним менструальним циклом перевагу слід віддавати природному циклу.
Таблиця 1. Характеристика пацієнток, які брали участь в циклах перенесення розморожених бластоцист
Таблиця 2. Результати перенесення розморожених вітріфіцірованних ембріонів 5-х діб розвитку
Вступ
Перша в історії вагітність після переносу розморожених ембріонів наступила в 1983 р [1], і з тих пір цикли з розмороженими ембріонами стали невід'ємною частиною програм допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Перенесення розморожених ембріонів дозволяє істотно збільшити кумулятивну частоту настання вагітності в циклах екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Кріоконсервація всіх отриманих ембріонів з подальшим перенесенням - ефективний підхід до профілактики важких форм cіндрома гіперстимуляціїяєчників (СГЯ) [2]. Впровадження методики вітрифікації дозволило збільшити виживаність ембріонів після заморожування і частоту настання вагітності в циклах перенесення розморожених ембріонів до 55-70% [3].
Виділяють два види підготовки ендометрія до переносу розморожених ембріонів (ПЕ): природний цикл і цикл з замісної гормональної терапією (ЗГТ), в тому числі з блокадою функції гіпофіза агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (а-ГнРГ) [4, 5]. Підготовка ендометрія за допомогою естрогенів і гестагенів зручна для планування роботи лабораторії ЕКЗ. Проте сучасний розвиток ембріологічного етапу дозволяє лікарям провести лікування методом ЕКЗ і перенесення розморожених ембріонів з мінімальної лікарської навантаженням, що сприятливо позначається на результатах лікування, перебіг вагітності і самопочутті пацієнток. Відсутність необхідності приймати екзогенні стероїдні гормони робить виконання перенесення розморожених ембріонів привабливим для пацієнток, проте такий підхід можливий тільки для жінок з регулярним овуляторним циклом. Для пацієнток з ановуляцією, а також при наявності хронічного ендометриту переважно використання циклів з ЗГТ.
У дослідженнях C. Givens [6] і T. Gelbaya [7] показана однакова частота настання вагітності в циклах перенесення розморожених ембріонів в групах з різним підготовкою ендометрію. Однак дані роботи були засновані на методі програмного заморожування (slow-freezing), що обумовлює відносно низьку частоту настання вагітності (20-30%). У відділенні лікування безпліддя і ЕКО перинатального медичного центру для заморожування ембріонів використовується методика вітрифікації (CryoTop method), що дозволяє досягти високих показників виживання ембріонів після розморожування і частоти настання вагітності.
Мета даного ретроспективного дослідження - порівняльний аналіз частоти імплантації, клінічної та розвивається вагітності після переносу вітріфіцірованних розморожених ембріонів 5-х діб розвитку в природних циклах і в циклах з підготовкою ендометрію за допомогою ЗГТ.
Матеріали і методи дослідження
У дослідження включено 129 пацієнток з овуляторним менструальним циклом у віці від 23 до 42 років, які проходили лікування методом ЕКЗ в відділенні ЕКО перинатального медичного центру (ВМЦ) в період з травня 2008 р по квітень 2010 р Цикли з використанням донорських ооцитів виключені з дослідження.
Залежно від методу підготовки ендометрія пацієнтки були розділені на 2 групи. У природному циклі (група А) 23 пацієнткам було виконано 23 перенесення розморожених вітріфіцірованних ембріонів 5-х діб розвитку. Всім пацієнткам виконувався ультразвуковий і гормональний моніторинг (рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) на 10-12-й дні циклу). При досягненні лідируючим фолікулом діаметру 18 мм призначали ін'єкцію препарату людського хоріонічного гонадотропіну (лХГ) Прегніл в дозі 10 000 МО. Перенесення ембріонів здійснювався на 7-й день від моменту ін'єкції лХГ або піку ендогенного ЛГ. За 4 дні до перенесення ембріонів всім пацієнткам був призначений Утрожестан 200 мг / сут вагінально.
У циклах з ЗГТ (група В) 106 пацієнткам було виконано 117 переносів розморожених вітріфіцірованних ембріонів 5-х діб розвитку. Для підготовки ендометрія з 4-го дня циклу призначали 6-8 мг естрадіолу (Прогінова), за 4 дні до планованого перенесення ембріонів - Утрожестан 600 мг на добу вагінально і Дюфастон 40 мг перорально. Адекватність підготовки ендометрія оцінювалася при ультразвуковому дослідженні. Застосовувалися наступні критерії адекватної підготовки: М-ехо не менше 8 мм, відсутність ретенційних утворень в яєчниках. Перенесення розморожених ембріонів здійснювали на 5-й день від початку введення препаратів прогестерону.
Розморожування бластоцист проводили згідно з протоколом методики вітрифікації - CryoTop method. Перенесення бластоцист виконували через 3-6 год після розморожування під ультразвуковим контролем.
При настанні вагітності пацієнткам групи А призначалося 200 мг Утрожестана до 7 тижнів вагітності, в групі В замісна гормональна терапія тривала до 12 тижнів вагітності. Статистичний аналіз проводили з використанням критерію χ2, точного критерію Фішера і t-критерію Стьюдента.
Результати дослідження
Розподіл за віком, факторів і тривалості безпліддя, числу стерпних ембріонів було порівняти в обох групах. У групі А середній вік пацієнток склав 31,3 року, середня кількість переносите ембріонів - 2,0. У групі В середній вік пацієнток склав 32,6 років, середнє число стерпних ембріонів - 1,9. Детально характеристика пацієнток представлена в таблиці 1. Всього було виконано 140 переносів розморожених вітріфіцірованних ембріонів 5-х діб розвитку 129 пацієнткам: в групі А - 23 перенесення, в групі В - 117 переносів.
При проведенні аналізу не виявлено статистично достовірних відмінностей по частоті клінічної вагітності (16/23, 69,6% в групі А і 70/117, 59,83% в групі B; р = 0,681) і частоті імплантації (21/45, 46 , 7% і 83/221, 37,6% відповідно; р = 0,5). Відзначено збільшення частоти вагітності, що розвивається в групі А (16/23, 69,6% і 59/117, 50,4%; р = 0,243), хоча дане відмінність не є статистично достовірним (табл. 2).
Обговорення отриманих результатів
Вибір методу підготовки ендометрія до переносу розморожених ембріонів визначається характером менструального циклу пацієнтки, наявністю супутньої патології ендометрія і соматичних захворювань, необхідністю забезпечити попередній вибір часу перенесення ембріонів. Для циклів з ЗГТ можливе застосування різних доз і режиму призначень препаратів естрогену і прогестерону, подібний підхід добре зарекомендував себе і використовується у всьому світі [8].
Перенесення розморожених ембріонів в природному циклі - підхід, орієнтований передусім на пацієнтку. Цей метод характеризується добре переноситься і відсутністю побічних ефектів, пов'язаних з прийомом стероїдних гормонів. При настанні вагітності підтримуюча терапія не проводиться, в той час як в циклах з ЗГТ необхідно приймати препарати до 8-12 тижнів вагітності.
У нашому дослідженні виявлена тенденція до зниження втрат вагітності в першому триместрі при перенесенні ембріонів в природному циклі.
На закінчення слід зазначити, що при перенесенні вітріфіцірованних розморожених ембріонів 5-х діб розвитку частота настання вагітності не залежить від методу підготовки ендометрія, що узгоджується з даними інших авторів [6, 7]. При виборі методу підготовки ендометрія у пацієнток з регулярним менструальним циклом перевагу слід віддавати природному циклу.
